【お詫び】チラシに記載の電話番号は、現在不通となっております。ご迷惑をおかけし誠に申し訳ございません。お電話・FAXでのお申込みは 096-342-2644（熊本大学教育学部菊池研究室）までご連絡ください。

熊本大学ウェルビーイングユニット

参加申込フォーム

きたやまおさむ講演会＆令和8年熊本地震復興祈念ミニコンサート

ただいまの残席 約 165 名分 ／先着順で受け付けております

受付期間を延長しました。
2026年10月25日（日）12時まで受け付けております（チラシに記載の「10月20日締切」から変更になりました）。

お申し込み方法

お名前、参加人数、ご連絡先などの必要事項をご入力ください。
個人情報の取扱いをご確認・ご同意のうえ、「この内容で申し込む」ボタンを押してください。
送信後の完了画面で、申し込み番号として「受付番号」を発行します。内容の確認・取消と当日の受付で必要になりますので、必ずメモするか、画面を保存・印刷してください。

お申込みの方について

お名前必須

ふりがな必須

ひらがな、またはカタカナでご記入ください。当日の受付でお名前を探すために使用します。

参加人数必須

お申込みされるご本人を含めた人数です。1回のお申込みで4名までご一緒にお申込みいただけます。

メールアドレスか電話番号の、どちらか一方をご記入ください。
メールアドレスをご記入いただくと、受付番号を記載した確認メールをお送りします。

メールアドレスいずれか必須

電話番号いずれか必須

市外局番からご記入ください（例：096-000-0000）

お住まいの市区町村任意

主催者の活動報告のため、集計にのみ使用します（例：熊本市中央区、益城町）。

どなたにも安心してお過ごしいただけるよう準備いたします。必要な方はご記入ください。

車椅子でご来場されます（車椅子スペースをご用意します）

その他、配慮が必要なこと任意

出入口に近い席をご希望、筆談を希望、などご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は、本イベントの運営（申込確認・当日受付・ご連絡）および主催者の事業報告のための統計処理にのみ使用し、法令に基づく場合を除き第三者に提供いたしません。イベント終了後、事業報告の確定をもって氏名・連絡先は速やかに削除します。

上記の取扱いに同意します

インターネットでのお申込みが難しい方へ
お電話・FAXでもお申込みを承ります。096-342-2644（熊本大学教育学部菊池研究室）までご連絡ください。